「在我們找到了損傷的位置之後，就要通過核磁閱片術以及患者的大概病史，了解其大致性質。」
方閑越發深入之後，兩人開始仿若聽天書起來。
「如果是破裂，那就是直接爆裂而開，而不是挫傷了，這個定義肯定是這樣的。」
「然而，未必就只是這條血管破裂的，它破不破，只有在術中才知道。」
方閑離開時，回頭看了一眼常市第一人民醫院。
「這代表著，它要麼也是廣泛水腫，要麼就歸於正常，不然不會這麼均勻。而在術中，我們發現血管壁肯定是好的，不然的話，腹主動脈的破裂，那樣的出血，半分鐘病人可能就沒了。」
「血液中，水的濃度其實才是最高的一種物質。」
方閑也知道自己的擔憂是多慮，就又說：
「所以，不管是胰腺，還是血管損傷后的腫脹，都會與其他的正常組織，存在厚度的遷移——」
「當然，功能成像沒必要做，這也不是糖尿病的病人，用以評估胰島功能！」
自然，方雲帶著龔主任進到了他的辦公室后，方閑自然沒有直接離開。而是再向黃謙與何東來二人大概了解了一下常市第一人民醫院創傷中心的人事構成后，這才點了點頭。
「而且，我們在閱讀的時候，會發現，這個梯形結構它在哪裡？它並不在胰腺分支的血管上，而是在這個位置——」
「但是自己的基本功，已經走到了超前。」
方閑說到這，還用雙手做了一個梯形的手勢，代表著，逐漸增大的趨勢。
「當然，其實如果我們根據這一損傷癥狀，再回頭來看腹腔動脈以及腸系膜上動脈時，我們可以發現，在腸系膜上動脈這個移行段，就已經出現了血管內膜的破口，只是血管壁以及外膜結構，暫時受損。」
可龔主任馬上搖頭：「不不不，方主任，是我在術前評估得也不夠細緻，給你添麻煩了呢……」
面對著方雲，他連撒謊的勇氣和膽子都沒有。
「不管是外科手術還是扭傷，都會出現腫脹。腫脹是一種體積的三維改變。肉眼可觀下，核磁上的顯示，也肯定不會放過這些變化對不對？」
在集訓期間，方閑只需要學習，只需要琢磨即可！
「龔主任，又給你添麻煩了，這一次，我們創傷中心的診斷做得不夠周全。」方雲說完，又對是身後的龔主任如此道歉。
「照了有核磁么？如果只有CT的話，是基本看不出來的。」
這是方閑的實話。
方閑聞言，眨了眨眼。
「然後和*圖*書是炎症……挫傷引發的炎症可能會影響胰腺周圍的組織，MRI可以顯示出這種炎症的影像學特點，如腫脹和增強。」
「第二個與CT一樣，可以多平面成像，這個是核磁成像的基本特點，我們先不提。」
方閑只是上下掃了幾眼之後，就道：「正常的胰腺組織在核磁共振成像的特點主要有這麼幾個方面啊——」
「理論不是記住的，而是要用的，要靈活應用。關鍵時候，能夠幫你們解決很多麻煩。」方雲倒也沒繼續批評。
「第一是高對比度，你們可以看到，不管是正常的胰腺還是挫傷后的胰腺：胰腺在MRI上通常有較高的對比度，能清晰的與周圍的組織明顯分開，這非常有助於我們臨床醫生清晰地觀察其形狀和結構。」
方閑拿著滑鼠一指——
「從而猝不及防，如果我推測的話，破裂的血管，更可能是這一根。」
既是求教，也是探討。
「這就比CT顯示方便得多。」
比如說在閱讀肝癌、顱內出血等方面，比核磁看起來都要舒服一些，而且，有些需要觀察病灶大體形狀的病種，核磁就不特別適用。
比如說肺部、心臟等，各有利弊，而且在CT上，也有很多可以閱讀到的東西……
「有的，方醫生，你看這裏……」何東來馬上調出來核磁的檢查結果后，讓開位置。
為保證方閑能夠更加精準的閱片，何東來還主動幫忙解釋：「這個病人是上腹部的鈍擊傷，皮膚淤青，但未破皮、肋骨有斷裂，核磁顯示胰腺破裂、肝臟以及脾挫裂傷。」
「卧槽，原來在這裏。水腫了？」
「病人的手術已經結束了吧？」方閑插了一嘴。
「我還找龔主任有點事情。」方雲如此對方閑交待。
「腹腔動脈：腹腔動脈是腹主動脈的一個重要分支，它主要供應胰腺的頭部血運。這個分支也被稱為胃腸系膜干，從這裏過去時，它的血管管壁，仍然均勻一致。」
態度恭謹異常。
「技術高，但接診經驗不豐富，仍然能夠讓自己看好病。」
「嗯，沒事，方醫生你繼續說。」何東來和黃謙還更希望方閑能夠說得更加詳細些，能聽懂的講課，才是第一要義，而不是故作高深。
心裏暗暗感慨，TM的3級技能和4級技能的差距有多大，他們不曉得，但是和5級技能之間的差距，彷如讓人絕望的天塹。
「這是腹主動脈，這是主動脈壁，它的走形，從上到下，均勻一致，是吧？」和圖書
「方閑，你先回去吃飯吧。明天早上再過來就可以了。」
「現在我們兩個也是覺得頗為頭疼。」何東來說完轉頭看向方閑。
「第三個，是軟組織解析度好，我們除了要看到胰腺大體結構外，還能藉助核磁對軟組織的呈現特點，能夠看得到胰腺的內部結構，包括胰管系統和胰腺實質。」
「做完了，剛剛方主任下去就做完了，病人已經轉去了普外科病房。ICU都不用進。」
當然，方閑如此說法，他們根本無法反駁。
診斷不需要方閑來負責，預后不需要，手術方式的選擇不需要，手術整體的推進進程，不需要方閑擔心，他要做好的就是本職工作，學習，努力成長。
何東來就趕緊問方雲：「方主任，之前做的那個腹部手術，術中突發出血的點，是不是腸系膜上動脈的非胰腺供應段，這才比較隱蔽，無法在術中第一時間發現？」
「水腫和腫脹：創傷后，胰腺肯定會出現水腫和腫脹，這可能在MRI上表現為胰腺體積增大。這很好理解吧？」
「然後腹主動脈的走形完整，未見大量的腹腔積液，暫時不考慮大血管損傷，脾外形不規整，胰腺周圍有彌散性的出血點，還有血凝塊，你看這些位置……」
而在操作時的指點，那隻需要隨機應變即可，保證他們的操作水平下限，指點出來。
「它分為多個小分支，其中一個分支是胰腺動脈，負責供血給胰腺的頭部。在這裏。」方閑上下翻動，爭取能夠把動脈的截面都讓兩人看到。
「挫傷，影像科的醫生已經給了我們指點，報告上面也有顯示。不過，影像科的醫生，不會做更深入的解讀，這些就需要我們臨床醫生結合臨床來做——」
方雲則是看了賣弄的何東來一眼，又看了看方閑：「你幫他們閱片了啊？」
何東來與黃謙二人趕緊在方閑的左右兩側側站，一邊隨著方閑滾動滑鼠，一邊彎下身子匍匐，屁股對準後方的辦公桌，仔細且認真。
病房裡的人不多，手術室的主刀醫生，主要是少量的教授，大部分的副主任醫師，然後會診手術的話也是由本院的副主任醫師來替代。
「畢竟如果要術中很難發現出血點的話，接近胰腺或者供應胰腺的血管破裂，是很容易發現的，反而是遠離胰腺位置的其他血管破裂，難以定位！」
如果病人還在台上的話，那麼他就不廢話了，直接講重點。
「是吧？」方閑先找了一部分的胰腺正常組織hetubook.com.com成像圖，給二人分別介紹了一下。
正說話間，方雲又回到了辦公室里。
「這裡有一個白色的三角形結構，而且是不太歸整的三角形，這應該就是血管內膜破開后，血液沖刷所產生的……」
不過吧，有得學先學，先把重點找到。
X線和CT雖然是經典的檢查，可它的用處，如今都是無法替代的。
「而如果要一開始就廣範圍地尋找損傷位置的宏觀角度進行閱片時，CT能夠省略很多步驟，一眼看過去就能掃描到很多東西，雖然模糊，卻也能夠幫我們醫生減少很多不必要的工作量。」
方閑一下子又改變了一個器官，從胰腺跳到了血管。
「我們再看腹主動脈干分支的第二條動脈，腸系膜上動脈。它在這裏。這個病人的腸系膜上動脈是比較經典的分支結構，沒有誤差與變異。」
而這個副主任醫師，其實對標的是醫學會的等級認證，他們真實身份，其實早已經是地級市醫院的主任醫師。
「根據影像科醫生的指向，再結合普外科的基礎理論，胰腺挫傷是指胰腺受到外部創傷或損傷，通常伴隨出血或炎症。」
「我們看到出血后，下意識地就會在附近找出血點，沒找到的話，肯定就相對隱蔽，對不對……」
方閑在問對不對的時候。
「沒事咯，這樣的病種，其實不尋常，也不常見，你們要好好總結，在你們現在已經能夠看到解剖學結構的情況下，再要進步，就必須釐清層次，甚至把理論部位帶到核磁閱片術上面來。」
方閑才又道：「那麼，在這個核磁影像上，我們沒有辦法在胰腺上看到類似的內容，因為存在廣泛性的水腫和腫脹。」
「梯形或者移行的結構，所以，近端和遠端的血管壁都均勻，但是在局部增厚，通常在缺血的情況下，動脈收縮時，也容易在此處發生破裂。」
何東來則是眼皮微微一垮。
兩人聞言，都點了點頭，不過眉頭緊皺著。
病灶、疾病性質、解剖、整體層次、理論等等。
何東來以及黃謙兩人的嘴角動了動，卻未發出聲音，彷彿在術對不對你麻痹哦，你是看片子的還是算命的啊？
「這能輕易理解啦，核磁成像的理論就是H離子的弛豫左右，換句話理解，只要H離子含量高的，比如說脂肪，還有水，H離子佔比高的，都會在T2加權上呈高信號。」
「是自己走得太快了，所以如今的發展略有不平衡。不過這樣的不平衡，是好事。」
如和*圖*書此後，方閑再問：「找到這樣的梯形結構了么？」
「這裏。」
「不過基於這個理論，我們再去推血管走形——」
「核磁所顯示的內容，比CT要精細太多。CT其實更擅長看臟器損傷、骨折這樣的大器官損傷。」方閑沒有推辭。
「這比X線和CT的信息含量多得多。」黃謙見方閑停下，如此感慨，認慫了。
這已經是二人的極限了。
「然而，根據這樣的梯形變化我們再去找的時候，就會發現。腹主動脈供應胰腺的幾條分支血管，出現了我們所說的移行變化——」
根據報告看損傷的大體|位置，是1級核磁閱片術掌握的內容，2級核磁閱片術才需要自己去精準定位病灶位置，做出自己的解讀，對病灶的性質大體進行定性分析。
所以，在說了一會兒后，方閑自己就嘆了一口氣，不再繼續下去。
方雲這會兒身後還帶著一個人，大概四十多歲的年紀。
「當然，在已知的情況下，你們想要從頭推論，其實已經不可能了，但是反著推，拋開一些東西去推論，這樣才能夠有所收穫。」
「對，水腫后血管管壁會變成脆性，脆性的情況下，如果一旦發生應激性收縮，就會在術中破裂。」
初來乍到，進入的是科室，不是手術室里的集訓，那麼肯定就是要接觸病人的，也是要有同事的，要處理一定的人際關係。
「只是當時沒有破裂漏血。」何東來恍然大悟，拍了一下頭。
方閑則點頭，也入科隨俗地叫：「好的，方主任……」
「先做你們的工作吧，把科室里遇到過的病例，都好好吃一吃，不要囫圇吞棗，這些病例中，都蘊含著很多的技巧性的東西，你們如果都能洞察的話，水平自然提升得上去。」
至於方閑再說的，所謂的胰管系統和胰腺實質，這已經是核磁閱片層次裏面的內容了，更加精細。
他聞言，立刻眨巴眨巴眼。
「我們找到了水腫之後，再看出血：胰腺挫傷時可能會出現內部出血，MRI可以顯示出血區域的信號變化，通常在T1加權圖像上呈低信號，而在T2加權圖像上呈高信號。」
3級核磁閱片術，要求的是看懂解剖學結構，比如說胰腺的頭、體、尾部以及其精細結構，這需要一定的解剖學結構基礎。
如果患者還在台上，有些地方的紕漏未被發現，那還講個屁的課，趕緊去做手術。
「可就是在術中，出現了動脈出血。我們現在都還沒徹底搞清楚到底是哪條動脈出血，方主wｗw•heｔubｏok.ｃoｍ•cｏm任也不說，讓我們再回顧這個病例，明天在科室里做一下病情回顧。」
「方醫生，謝謝啊。你能夠從這上面讀到這麼多東西，可真是牛得很。看來核磁啊，上面有太多我們忽略掉的點了。」
可是理論的學習以及診斷相關的內容，自然是能詳細一些，可以讓其他人更好理解。方閑並沒有這方面的經驗。
因此二人即便是聽得一知半解，也消化了一部分，並未打岔。
「它大部走形是朝著腸道走，主要供應腸道的血液，但也會向胰腺發送分支，以確保胰腺體部、尾部的血液供應。」
「方主任的技術，還是很過硬的。」黃謙趕緊點頭，他在病房裡，還負責患者的最後轉歸去向，並於轉入科室取得聯繫，並交待一些細節性的問題。
不禁微微感慨，低聲呢喃：「或許自己在診斷經驗以及接診經驗上，沒有其他醫生那麼經驗豐富，對病人以及家屬的心態理解沒那麼成熟。」
因為方閑目前講的內容，其實有點高端了。
病人已經得到了妥善的處理，回顧性地拆析這個病例時，方閑則可以講得更加深入一些，方便二人做學習性的理解。
「診療，先診斷，后選擇合適的治療方式，該歸給專科的，歸給專科，能夠用專科基礎技能解決的就用專科基礎技能解決，需要專科技能的，就交給專科技能的醫生去處理……」
「但是脾髒的後方，這裡有成團的血液，代表著這裏，可能存在皮質的破裂豁口，使得血液大量外噴，且這個口子不會特別大……」
「那麼根據這個，我們再來看，胰腺存在廣泛性質的挫傷，挫傷就會滲血，而下方的腹腔積液，並非成團，而是呈現線性，這就代表胰腺沒有廣泛的出血，或者大量的出血。」
「這醫學，真是一個超級龐大的體系……」方閑的期待感更濃。
兩人繼續點頭。
方閑搖頭：「那倒未必，若是從整體架構觀看，核磁太過於細緻，對宏觀結構的把控，並不如前兩者，只是看細節更好看一些。」
很久沒人和他探討過如何去診斷，如何去閱片這種事了，方閑在專科的時候，更加不可能去指點別人。
沒辦法，如果要嚴格對標醫學會裡的水平的話，那很多人真的升不上去，待遇跟不上。因此職稱評定的時候，在地級市醫院以及縣醫院，會考慮到這部分的實際情況。
「兩個哥別怪我多嘴啊，我主要是也沒給別人講過課，沒這方面的經驗，所以就爭取事事無巨細，以前都是當學生的。」